치료 - 총 비경구 영양법(TPN) 적응증, 성분, 주입방법, 간호

 

 

총 비경구 영양법 (TPN : total parenteral nutrition)

총 비경구 영양법은 인체에 필요한 영양소의 일부 혹은 전체를 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법으로 중심 정맥 영양법(central parenteral nutrition)과 말초 정맥 영양법(peripheral parenteral nutrition)이 있다.

 

1. 적응증

➀ 입으로 음식을 먹을 수 없거나 먹어도 흡수가 온 되는 경우 : 소장절제, 소장질환, 장폐색, 만성적인 구토, 만성 설사, 흡수장애 증후군

➁ 입으로 영양분을 공급해도 영양불량이 예상되는 경우 : 심한 화상, 항암치료, 방사선 요법

➂ 치료 목적으로 장관이나 췌장을 쉬게 하는 경우 : 궤양성 대장염, 급성 췌장염, 담도계 질환

➃ 위장관이 거의 작용할 수 없는 경우 : 극심한 영양 결핍증 등

 

2. 성분과 종류

  TPN 영양은 대부분 포도당과 아미노산의 혼합물이며 지질은 따로 공급한다.

포도당	TPN 용액 내의 포도당 농도는 40~70% 이며, 열량은 1g 당 3.4kcal 수분 제한 시에는 농도가 높은 포도당을 사용함. 호흡부전시 농도가 낮은 포도당 사용, 지질의 농도를 높이거나 용량을 늘림.
아미노산	질소 균형을 촉진하기 위해 아미노산을 공급함. 질소 필요량은 신진 대사율에 따라 다름 대개 40~50% 필수 아미노산 + 50~60% 불필수 아미노산 혼합물
지질	TPN에 사용되는 유상화지질(lipid emulsion)은 10~20% 대부분 등장액 TPN 용액의 삼투압에 영향을 미치지 않고 열량을 증가시킬 수 있음. 10% lipid emulsion : 1kcal/cc 최근 TNA(total nutrient admixture)를 사용함. 취급이 간편하고 시간을 절약할 수 있으며 감염의 위험성을 감소시킴. 용액 내의 pH 변화로 용기가 터질 수 있으며 불안정한 관이 막힐 수 있음.

 

 

➀ 정확한 필요량은 대상자의 건강문제와 혈액검사 결과에 따라 달라짐.

➁ 정상인의 경우 1일 무기질 요구량

소듐(Na)	1~2mEq/kg
포타슘(K)	1~2mEq/kg
염소(Cl)	산염기 평형 유지에 따라 요구량이 결정됨
마그네슘(Mg)	8~20 mEq
칼슘(Ca)	10~15 mEq
인(P)	20~40 mmol

 

3. 주입방법

 

 총 비경구 영양액은 혈액보다 5~6배 정도 더 농축되어 있으므로 말초정맥의 내벽에 손상을 줄 수 있다. 정맥염이나 다른 혈관의 합병증을 예방하기 위해 큰 바늘이나 카테터를 흐름이 빠른 큰 정맥에 삽입하여 주입한다. 농도가 짙은 용액은 이 혈관에서 혈액에 의해 매우 빠르게 등장액으로 희석된다.

 

 

1) 중심정맥영양법(central parenteral nutrition)

 중심정맥영양법으로 주로 사용되는 쇄골하 정맥(subclavicle vein) 관을 통해 투여된다. 그 외에도 내경 정맥(internal jugular vein)을 사용하고 최근에는 관리가 편한 말초 삽입형 중심정맥관(PICC: peripheral inserted central catheter)을 사용하기도 한다.

 

2) 말초정맥영양법(peripheral parenteral nutrition)

 말초정맥영양법은 큰 말초정맥에 카테터를 삽입하여 이를 통해 영양을 주입하는 방법이다. 단기간 영양 보조가 필요할 때, 단백질과 칼로리 요구가 높지 않을 때, 중심정맥 카테터 삽입 위험이 너무 높을 때, 경구 영양이 부적절해 비경구 영양이 보조로 이용될 때 시행한다. 정맥염이 발생하는지 주의 깊게 관찰해야 한다.

 

4. 총 비경구 영양의 중단

총 비경구 영양법은 서서히 중단하여 신체가 포도당 농도의 감소에 적응할 수 있도록 한다. 반동 저혈당증(rebound hypoglycemia)을 방지하기 위해 고장액을 주입한 후 등장액인 포도당액을 몇 시간 동안 주입한다. 구강 탄수화물을 공급하여 신체 적응시간을 단축할 수 있다. 반동 저혈당증의 증상은 허약감, 현기증, 발한, 떨림, 한기, 혼동, 심박동 수 증가 등이다.

 

5. 총 비경구 영양 대상자 간호

 

1) 최적의 영양상태 유지

24시간 동안 일정하게 총 비경구 영양법을 시행하는 것이 바람직하다. 그러나 경우에 따라 주기적으로 시행하는 것이 절절할 수도 있다. 이 경우에는 최적의 열량과 전해질을 주입하면서 동시에 정맥용의 다른 제제도 공급할 수 있다.

에너지를 추가로 사용하지 않는다면 총 비경구 영양법을 시행하는 경우 만족할 정도로 체중이 증가한다. 섭취량/배설량과 수분 균형을 정확하게 기록한다. 구강으로 섭취하는 음식에 대해서도 열량을 계산한다.

 

2) 감염 예방

총 비경구 영양액은 세균과 곰팡이가 성장하기 위한 좋은 배양지이며, 중심정맥 카테터를 통해 미생물이 들어올 수 있으므로 드레싱은 무균적으로 일주일에 3회, 그리고 필요할 때마다 교환한다. Candida albicans가 가장 감염을 잘 일으키는 미생물이다.

 

부위가 새는지, 카테터가 꼬였는지, 염증, 발적, 부종, 통증, 화농성 분비물이 있는지, 피부반응은 어떤지를 확인한다.

정맥 튜브의 관과 필터는 24시간마다 교환한다.

항암제, 스테로이드제, 항생제 등으로 치료받는 대상자에서는 감염 증상이 드러나지 않을 수 있다.

 

3) 수분 균형 유지

 

 총 비경구 영양법을 시행할 때는 주입펍프(infusion pump)를 사용하는 것이 좋다.

 

속도가 너무 빠르면 당분을 과다하게 배설하여 고삼투성 이뇨가 발생하며, 심하면 경련, 혼수, 사망에 이를 수 있다. 고장액을 급속하게 주입하면 두통, 오심, 열, 오한, 피로감 증가 등의 증상이 나타난다. 속도가 너무 느리면 대상자는 열량과 질소대사의 최대 효과를 얻지 못한다.

 

탈수 증상(갈증, 피부의 탄력성 감소, 정맥압 감소)이 있는지 관찰한다.

 

	합병증	원인	간호중재
감염	패혈증	튜브의 분리와 오염	-튜브의 모든 연결부위를 반창고로 붙인다. -비경구영양주입선에 바늘을 꽂거나 다른 용액을 주입하지 않는다.
		드레싱 분리	무균술을 적용하여 신속하게 교환하거나 보완한다.
		용액 오염	24~36시간 안에 사용하며 차게 보관하고 오염되었으면 폐기한다.
		카테터 삽입부위의 감염	-의사에게 보고한다. -4시간마다 활력징후를 관찰한다.
대사성문제	고혈당증	포도당 내인성 장애	-6시간마다 혈당 측정한다. -오심, 허약감, 갈증, 두통, 빠른 호흡 증상을 관찰하고 보고한다. -처방한 인슐린을 주입용액에 첨가한다.
	반동 저혈당	TPN 중단	증상을 관찰하여 허약감, 진전, 발한, 배고픔, 불안 등이 있으면 보고한다. 포도당 용액을 주입한다.
기술적문제	공기 색전	튜브의 분리	-모든 연결부위를 반창고로 붙인다. -개구부에는 clamp 카테터를 설치한다.
		마개가 없어짐	카테터를 삽입하는 부위는 접착테이프를 사용하거나 투명한 폴리우레탄 드레싱을 사용한다.
		혈관의 일부 폐색	왼쪽을 아래로 눕히고 머리 부분을 낮춘 후 보고한다.
	카테터의 응혈	불충분한 헤파린 세척, 주입 중단	-사용하지 않는 선(line)에 1주일에 1회 헤파린을 주입한다. -매 시간 주입 속도를 관찰하고 line을 조사한다.
	카테터의 위치 이동	과도한 움직임, 고정되지 않은 카테터	주입을 중단하고 보고한다.
	수분 과다	너무 빠른 주입	-섭취량과 배설량을 정확히 측정한다. -주입 속도를 줄인다. -활력징후를 관찰한다. -매일 정해진 시간에 체중을 측정한다. -호흡곤란시는 대상자를 똑바로 앉힌 후 처방된 산소를 공급한다
	기흉	부적절한 카테터 위치와 늑막강 천공	-반좌외를 취한다. -흉곽천자술이나 흉관 삽관을 준비한다. -대상자를 안심시킨다. -활력징후를 관찰한다. -호흡 정지에 대비한다.

 

4) 최적의 활동 수준

신체적으로 가능하면 활동과 보행을 격려한다.

 

5) 대상자 교육과 가정간호

 

대상자는 용액 저장법, 주입 관리법, 드레싱 교환, 합병증 관리법에 대해 교육한다. 가장 흔한 합병증은 감염이다. 장비를 다루고, 드레싱을 교환하고, 용액을 준비할 때 손 씻는 것과 엄격한 무균법을 강조해야 한다.

 

주입에 따른 기술적인 문제는 대개 주입펌프와 카테터 부위에서 발생한다. 대상자에게 카테터 문제(누출, 헐거운 마개, 갈라진 튜브, 혈전)에 대처하는 방법을 교육시키고 각 문제에 대처하는 방법을 목록으로 작성하여 제공한다.

 

대상자에게 대사성 합병증(신경병변, 정신상태 변화, 설사, 오심, 피부 변화, 소변 배설량) 증상을 기록한 목록을 제공하고, 합병증이 의심되는 경우 진료를 받도록 교육한다.

 

가정에서 총 비경구 영양법을 받는 대상자의 사회 심리적인 면도 생리적인 면이나 기술적인 면과 마찬가지로 중요하다. 이 대상자들은 식사를 하지 못하고 수면을 방해받으므로 (주입 시 잦은 배뇨, 대개 밤중에 2~3회 배뇨 등) 변화된 생활양식에 대처해야 한다. 사회 심리적인 반응에는 우울, 분노, 위축, 불안, 자아상 변화 등이 포함된다.