질환 - 위,식도 출혈 증상 치료 간호

상부 위장관 출혈(upper gastrointestinal hemorrhage) 

상부 위장관 출혈은 많은 위장관 질환의 증상이나 합병증으로 나타난다. 출혈은 대상자의 생리적, 심리적 상태를 위협할 수 있으며 출혈을 초래한 일차적 지병의 이환율과 사망률을 높인다. 상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 소화성 궤양, 미란성 위염(erosive gastritis), 식도 정맥류(esophageal varices) 등이다. 그 외의 원인으로는 식도염, 식도암, 위암, 장암, 외상 등이 있다. Mallory-Weiss 증후군(구토와 오심으로 인한 속발성 식도열상)과 응고 기전에 이상이 있는 혈액질환도 상부 위장관 출혈을 일으킨다.

 

(1) 임상증상

 상부 위장관 출혈 시 토혈(hematemesis), 흑색변(melena), 잠혈 등의 증상이 나타난다. 토혈은 붉은색 또는 암적색, 갈색, 흑색으로 나타난다. 이는 혈액과 위산이 얼마나 오래 접촉했는지에 따라 결정되며 접촉 시간이 갈수록 토혈의 색은 더 짙어진다. 특징적인 ‘커피 찌꺼기’ 모양의 토혈은 혈괴가 소화과정을 거칠 때 나타날 수 있다. 혈액을 토하지 않으면, 혈액이 위장관을 통해 내려가는 동안 소화과정을 거치므로 특징적인 흑색변을 본다. 그러나 다량의 혈액이 장내에 있으면 장운동이 증가해 상부 위장관에서 출혈된 혈액이 배변 시 밝은 적색의 혈변 배설(hematochezia)로 나타날 수 있다. 일반적으로 혈변 배설은 소장, 대장, 직장에서의 출혈을 의미한다.

 

출혈이 명백하지 않으면 hematest나 guaiac 검사로 잠혈 검사를 할 수 있다. 변검사는 출혈 후 3주까지 양성 반응을 보인다. 출혈은 급성이거나 장기간 계속될 수 있다. 장기간의 혈액 상실은 정기적 신체검사 시 잠혈 검사를 통해 발견하거나, 철분 결핍성 빈혈을 일으켜 허약감, 피로, 기면, 창백 등의 증상이 나타나서 발견되기도 한다.

 

급성 출혈과 대량의 혈액 상실은 종종 예고 없이 나타나 생명을 위협한다. 출혈 시 토혈, 흑색변, 혈변 배설 등의 증상이 나타나며, 비위관 흡인을 하는 대상자는 배액 내용물에서 혈액을 확인할 수 있다. 노인과 빈혈 대상자를 제외한 성인은 500ml 이하의 혈액을 급속하게 상실해도 전신 증상이 나타나지 않는다. 500ml이상을 상실하면 체위성 저혈압(orthostatic hypotension), 실신, 오심, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. 혈액 상실이 전체 혈액량의 40%에 달하면 저혈량성 쇼크로 이어져 대상자는 창백하고 차고 축축한 피부, 저혈압, 빈맥 등의 증상을 보인다. 위장관 내 다량의 혈액은 오심, 복부 팽만, 경련, 설사, 복명(borborygmus) 등의 증상을 유발한다.

 

임상검사로 출혈과 혈액 검사상 변화를 확인할 수 있다. 또 일차적 질환을 진단하기 위해 위-식도-십이지장경, 혈관 조영술, 상부 위장관 바륨검사를 시행한다.

 

혈색소와 헤마토크릿 수치는 혈액 상실 후 36시간까지 정확하게 나타나지 않으며, 처음에 혈색소나 헤마토크릿 수치는 정상 범위에 있다. 혈중 크레아틴 수치는 정상이면서 혈중 요소질소(BUN)가 상승하면 상부 위장관 출혈이 1,000ml 이상인 것을 의미한다. 즉 혈중 단백이 위장관에서 소화, 흡수되면 혈중 요소 질소 수치가 상승한다.

(2) 치료

 만성적 혈액 상실 대상자는 혈액 상실의 원인을 확인하고 철분 결핍성 빈혈을 교정해야 한다. 급성의 심한 출혈은 입원 치료가 필요하다. 치료의 우선순위는 지혈, 쇼크 예방, 출혈 원인 파악 등이다. 출혈 원인은 항응고제 치료 등의 간호력을 주의 깊게 조사하여 확인한다.

 

출혈이 심하면 즉각적으로 정맥 내로 수액을 공급한다. 수혈이 가능할 때까지 일반적으로 생리식염수와 혈장 증보액(plama expander)을 주입한다. 심장질환이나 울혈성 심부전이 있다면 순환 과부담을 예방하기 위해 농축 적혈구(packed red cells)를 처방한다. 흔히 저장된 혈액에는 응고 요소가 부족하므로 다량의 수혈을 하는 경우 신선혈(FFP)이나 혈장을 공급한다. 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하고 유치 도뇨관을 삽입해 소변량을 자주 측정한다. 또 순환 혈액량을 지속해서 사정할 수 있도록 중심정맥압을 측정한다. 비위관을 삽입하여 축적된 혈액과 혈괴를 흡인하고 상실한 혈액량을 측정하며, 차가운 생리식염수로 세척한다. 찬 용액은 혈관수축을 증진해 지혈을 도와준다.

 

출혈을 멈추고 또 예방하기 위해 약물 치료는 가능한 한 빨리 시작한다. 처방한 제산제는 비위관을 통해 주입한다.

 

소화성 궤양이나 급성 위염으로 출혈되는 경우 proton pump 억제제로 esomeprazole, lansoprasole, omeprazole, pantoprazole 등을 사용하여 gastrin 분비를 억제하여 HCl 분비를 줄인다.

 

지혈을 위한 특수 처치에는 vasopressin 주입이나 색전 형성을 같이 하는 선택적 혈관 조영술, 내시경을 통한 전기 소작이나 레이저 치료 등이 있다. 선택적 혈관 조영술은 출혈을 극소화한다. vasopressin 은 혈관 수축을 증진하기 위해 주입한다. 색전 형성 기법은 자연 또는 합성한 혈괴를 출혈 중인 혈관으로 주사하는 방법이다. 또 내시경을 이용해 전기 소작기나 레이저 광선으로 출혈 혈관을 소작한다.

 

지혈을 위한 수술은 출혈로 6~8병(pint) 이상의 혈액이 필요할 때, 24~48시간이 지나도록 출혈이 멈추지 않을 때, 수혈로 순환 혈액량을 회복시키지 못할 때 시행하며 만약 출혈의 원인을 모른다면 시험적 개복술을 시행한다.

 

(3) 간호

 상부 위장관 출혈과 경한 만성 출혈 대상자의 빈혈 징후를 세심히 관찰한다. 쇼크와 급성 출혈이 있는 대상자의 상태를 관찰하기 위해 간호사의 정확한 사정이 필수적이며 빠른 판단력과 행동이 필요하다.

 

섭취량과 배설량을 정확하게 기록하고 수혈은 안전하게 수행한다. 수혈 후 헤마토크릿 검사를 실시한다 수분 공급과 순환 상태를 파악하기 위해 활력징후와 소변량을 30분마다 측정하고 요비중과 피부색의 창백 여부, 긴장도를 사정한다.

 

대상자가 비위관 흡인을 하고 있다면 관이 막히지 않았는지 자주 살펴보고 혈괴가 배액의 흐름을 막지 않도록 필요시 관을 세척한다. 비위관을 통해 제산제나 약물을 투여하는 경우는 약물 주입 후 소량의 물을 주입하며 약물이 흡수될 수 있도록 일시적으로 흡인을 중단한다.

 

대상자의 생리적, 심리적 안위에 대해 세심한 주의를 기울여야 한다. 대상자가 많은 양의 혈액을 상실하게 되면 위험하다. 따라서 간호사는 대상자와 가족을 안심시키고, 지혈을 위해 시행하고 있는 치료 방법을 간단하게 설명해 주고, 가능하면 가족이 대상자 옆에 머물도록 해준다. 통증을 호소하면 처방받은 진통제를 투여하며, 안위를 도모한다.