질환 – 식도 : 식도암 병태생리, 증상, 치료와 간호

 

 

5. 식도암(esphageal cancer) 

식도암은 보통 60~70대의 연령층에서 호발한다. 전체적인 남자:여자의 비율은 3:1이다. 우리나라의 경우 2017년도에는 총 2,500건이 안 되며, 전체 암 발병률로 따지면 1.1%로 발생 비율은 낮다.

 

1) 병태 생리와 원인

 조직학적으로 편평세포암(squamous cell carcinoma)과 선암(adenocarcinoma)의 두 종류가 있다. 편평세포암은 식도 상부 1/3 또는 중간 이상 부위에서 발견된다. 식도는 위나 대장과 달리 장막(serosal layer)에 싸여 있지 않아 급속히 림프관을 타고 주위로 퍼져나가며 주위 장기인 심장, 대동맥에 퍼져나가면 대부분 수술이 불가능하다.

 

선암의 발생률은 최근에 현저하게 증가하고 있다. 선암의 대부분 만성적 위·식도 역류에 의한 Barrett 식도(위·식도 역류의 극단적 형태로 양성 궤양성 병소를 가진 하부 식도 장애)의 합병증으로 나타난다. 그러므로 대부분의 선암은 식도의 원위부 1/3에서 생긴다. 장기적인 음주와 흡연은 편평상피암의 발생 위험과 밀접하게 연관되어 있다. 이 밖에도 비후화(tylosis, 굳은살), 식도 이완 불능증, 부식성 식도 협착, 다른 두경부암 등이 있는 경우 식도암이 발생할 위험이 증가한다.

 

식도암의 유발요인

✔ 과다한 음주와 흡연

✔ 물리적 인자에 의한 점막 손상

✔ 발암 물질의 섭취와 노출

✔ 뜨거운 차, 양잿물이나 농약을 마심

✔ 절인 채소에 생긴 곰팡이, 독소

✔ 개인적인 감수성

✔ 질산염이 아질산염으로 전환 시

✔ 방사선 치료에 따른 협착

✔ 만성 식도 이완 협착증

✔ 만성 위·식도 역류

 

 

2) 임상증상

✔ 초기에는 대부분 무증상

✔ 구토, 쉰목소리, 만성 기침, 철 결핍성 빈혈

✔ 점진적인 연하곤란

- 지름의 60%가 폐색될 때까지 증상이 없다.

- 고형식에서 차츰 유동식까지 삼키기 어렵다.

- 연하곤란은 진행성으로 나타난다.

✔ 연하 통증(odynophagia) : 둔하고 지속적

✔ 역류(regurgitation) : 식도 내에 정체된 음식 때문에 악취가 난다.

✔ 가슴앓이(heartburn, pyrosis)

✔ 식욕부진, 체중 감소 : 2, 3개월 이내에 15kg까지 감소할 수 있다.

 

3) 진단검사

 식도암의 진단을 위한 검사는 바륨 연하 검사, 내시경 검사, 세포 검사, 식도 조영술, CT, 식도 초음파, 내시경 등을 실시한다. CT 검사는 식도암의 전이 여부를, 식도 초음파 내시경 검사는 암의 침윤 상태와 림프절의 전이 여부를 파악할 수 있다. 식도 내시경 검사 시 요오드 염색으로 암세포 여부를 평가할 수 있다.

 

4) 치료와 간호

 치료는 종양의 위치, 크기, 전이 여부, 대상자의 상태에 따라 다르다. 초기에 발견하면 완치할 수 있으나 대개는 후기에 발견되므로 식사가 가능하도록 일시적 치료 방법을 실시하는 경우가 많다. 치료 방법에는 방사선 요법, 약물 요법, 수술요법이 있다.

 

주위 조직의 침범이 있거나 원격 전이가 된 경우 대부분 완치가 불가능하다. 이런 대상자의 치료는 연하 곤란과 통증의 완화를 목표로 한다.

 

(1) 방사선 요법

 종양의 크기와 종양 성장을 감소시키기 위해 시행한다. 효과는 중간 정도이며 단독으로 사용되거나 다른 치료법과 병용한다. 고단위 방사선 요법은 식도염, 연하시 통증, 식도 협착 등을 초래할 수 있으므로 6~8주간에 걸쳐 시행한다. 식욕부진, 오심, 구토 등이 생길 수 있다.

 

(2) 약물요법

 약물요법은 증상 제거를 위해 방사선 치료, 수술과 병행한다. 가장 흔히 항암제제는 cisplatin 과 5-fluorouracil(5-Fu)로 이 두 제제는 방사선 치료 효과를 높여준다.

 

(3) 수술요법

 수술의 목적은 증상 완화에서 치료까지 다양하다. 식도 절제술(esophagectomy)은 식도를 전체 혹은 부분적으로 제거하는 것이다. 식도 위 절제술(esophagogastrostomy)은 식도와 위의 근위 부분을 제거한다. 남아있는 부분을 끌어올려 식도에 연결하거나 공장이나 대장에 연결하여 도관(conduit)으로 사용할 수 있다. 전통적인 개방적 수술 방법은 10~20% 사망률을 보이고 20~50%에서 합병증(루 형성, 농양, 호흡기계 합병증)이 있다. 초기 암 환자는 최소 침습적 식도절제술(minimally invasive esophagectomy : MIE)을 복강경으로 실시한다. 그러나 대부분의 경우, 종양의 크기와 전이 때문에 전통적인 개방적 수술을 실시한다.

 

➀ 수술 전 간호

 식도 절제술과 식도 위 절개술 대상자의 수술 전 준비는 특히 전통적인 개방적 수술의 경우에는 더 광범위하다. 대상자는 폐 기능을 강화하기 위해 수술 2~4주 전에 금연한다. 수술 2~3주 전부터 5일 전까지 영양 상태의 향상과 수술 후 사망률을 감소시키기 위해 구강이나 튜브 식이나 장관영양을 통해 영양물을 충분히 제공한다. 대상자의 체중, 섭취량과 배설량, 수분과 전해질 균형 상태를 관찰한다. 치아 상태를 평가하여 충치를 수술 전에 제거할 수 있다. 수술 후 감염의 위험을 줄이기 위해 하루 4회의 세심한 구강 간호를 제공한다.

 

수술 전 수술 과정과 수술 전후 기구 사용에 대한 교육을 실시하고 심리적 지지를 제공한다. 교육 내용은 아래와 같다.

 

✔ 모든 절개와 배액 부위와 수

✔ 초기 장관영양을 제공하기 위한 공장 절개술 튜브의 위치

✔ 늑막강 내 흉관 튜브 삽입의 필요성

✔ 비위관 삽입의 목적

✔ 정맥선 확보의 필요성

 

 

체위 변경, 심호흡, 기침, 흉부 물리요법을 교육하고 수술 후 호흡기 문제 해결을 위한 간호를 강조한다. 결장 삽입물을 삽입하는 경우, 수술 전 하제와 관장으로 장 준비를 시행한다. 대상자는 심한 질병과 광범위한 수술에 당면하여 슬픔과 불안의 감정을 표현할 수 있다. 대상자가 개인적인 감정과 공포를 말로 표현하도록 격려하고 가족들에게도 수술 전 모든 교육을 실시한다. 간호사는 가족원에게 계속된 간호와 지지를 제공하도록 한다.

 

➁ 수술 방법

 

최소 침습적 식도 절제술(MIE) 흉부와 복부에 4~5개 부위를 약간 절개한다. 식도 하부와 위 기저부는 제거된다. 식도의 남은 부분과 위를 문합한다.

식도 절제술 대상자는 대부분 종양이 클 때 원거리 림프절을 제거하기 위해 부분 혹은 전체식도 절제술을 시행한다. 위의 경부(neck)는 식도 열공을 통해 흉곽 부위 위로 들어 올린다. 분문근 절개술(pyloromyotomy)은 위 운동성 장애를 초래할 수 있으므로 수술 후 영양공급을 위해 공장 절개술 튜브를 삽입한다.

변형 열공 식도 절제술 (transhiatal esophagectomy) 초기 식도암 환자는 상부 경부 중앙절개를 통해 식도 하부 1/3 부위를 잘라내고 변형 열공 식도절제술을 시행한다. 이 수술은 늑막강 내 배액이 없으므로 호흡기계 합병증 문제가 감소한다. 인두에 침범한 식도 상부 암 환자는 근치 경부절제술(radical neck dissection :　RND) 을 시행한다. 종양의 위치가 문합하기에 적합하지 않은 경우, 결장 삽입물(interposed segment of colon : 식도 절제 부위의 연결을 위해 대장의 일부를 절제한 것)을 삽입한다. 좌측 혹은 우측 결장을 제거하고 식도 대용으로 흉부에 올려 봉합한다.

 

➂ 수술 후 간호

  수술로 순환기계에 문제가 발생한다. 수술 중 저혈압은 심장 후면에 압력을 주어 발생한다. 폐부종은 종격동 림프절과 림프계가 폐를 정화하는 기능이 감소하고 림프 정체를 초래하여 발생한다. 광범위 수술에 의한 심장의 긴장으로 심극 국소빈혈, 부정맥의 위험이 증가하는데, 특히 관상동맥질환 환자는 더 위험하다. 영양 문제가 있거나 수술 전 방사선이나 항암요법을 시행하는 대상자는 감염의 위험이 증가한다. 결장 삽입술을 시행하는 경우에는 연결부 위가 여러 곳이어서 긴장, 혈액 공급의 감소, 치료의 지연 등으로 영양 문제가 더 심하다. 혈관 문합의 파열에 의한 종격동염을 치명적인 패혈증을 초래한다.

 

ㅏ***호흡기 간호 : 수술 후 가장 우선순위의 간호는 호흡기 간호다. 전통적 수술을 시행한 경우, 최소한 24시간 동안 기관 내 삽관에 의한 기계적 환기가 필요하다. 수술