질환 - 식도 이완불능증 병태생리와 원인, 임상증상, 치료, 간호

 

1. 식도 이완불능증 (Esophageal achalasia) 

 

식도 이완 불능증은 특징적으로 식도의 하부 평활근 2/3의 연동운동이 소실되고 하부 식도 괄약근 이완에 장애가 생기는 특발성 식도 운동 질환(motor disorder)이다. 20~40대 젊은 층에서 많이 발생하며 남녀의 비율은 같다.

 

(1) 병태생리와 원인

 식도 이완 불능증은 하부 식도의 운동장애이며, 신경 전달 장애로 초래된다. 하부 식도 1/3 부위에 있는 식도는 미주신경의 작용으로 연하 시 하부 식도 괄약근(lower esophageal sphincter : LES)이 이완하여 연동운동으로 음식을 위장으로 내려보낸다. 식도 이완불능증은 미주신경에 의해 조절되는 식도 근육층 내의 신경총인 Aurbach’s plexus의 소실로 하부 식도 괄약근의 압력이 증가하여 연하 시 반사적인 이완이 이루어지지 않는다. 정확한 원인은 알려지지 않았으나 위암의 식도 침윤, 림프종, 방사선 치료, 약물, 독소에 따른 식도 손상, 미주신경절단술 후 자가 면역장애, 가족적 성향, 환경성, 감염성 요인 등으로 발생한다.

 

(2) 임상증상

 하부 식도 괄약근이 이완되지 않고, 식도 자체의 연동운동도 소실되어 식도 하부에 음식이 축적된다. 그 결과 연하 곤란, 가슴앓이, 역류 등이 나타난다. 연하(swallowing)란 구강에서 저작된 음식물이 인두, 식도를 거쳐 위로 들어가기까지 과정을 말한다. 연하곤란(dysphagia)이란 내인성 협착이나 외부 압박으로 일어날 수 있다. 연하곤란으로 영양실조나 통증을 초래할 수 있다. 식도 이완 불능증으로 음식물이 식도로 제대로 내려가지 못해 악취가 날 수 있다. 역류로 기도 흡입과 기관지 합병증이 나타난다. 1년 이상의 만성 연하곤란과 식사장애는 영양결핍과 체중 감소를 초래한다. 식도경련은 장기간에 걸쳐 점진적으로 발생하며 치료하지 않으면 증상이 악화한다. 증상이 악화하는 요인은 정서장애, 상기도 감염, 자극성 식품 섭취, 식사를 너무 빠른 속도로 하는 경우, 임신 등이다.

 

(3) 진단검사

 바륨 연하 검사(barium swallow)로 정확하게 진단을 내릴 수 있다. 또 식도 내압 측정검사(esophageal monometry)로 하부 식도의 압력 증가와 괄약근의 불완전한 이완을 확인할 수 있다. 내시경 검사로 식도 점막을 관찰하고 종양이나 다른 병변의 유무를 진단할 수 있다. 흉부 x-선 검사에서 식도가 곧지 못하고 확대되어 나타난다.

 

(4) 치료

 외래에서 내과적 치료를 시작하나 증상이 악화하면 수술을 시행한다. 우선 하부 식도 괄약근을 이완시키고 식도 압력을 감소시키기 위해 항콜린제 (anticholinergic drugs), nitrates(Nitroglycerin 혀 밑 투여), 칼슘 차단제인 nifedipine(procardia)을 투여한다. 통증 감소를 위해 비마약성 진통제와 마약성 진통제를 사용한다.

 

①보툴리눔 독소(Botulinum toxin, BOTOX) 주사

  내시경을 이용해 하부 식도 괄약근에 보톡스를 직접 주사하면 2/3의 대상자에게 하부 식도 괄약근의 압력이 감소하고 6~24개월간 증상이 완화될 수 있다. 이 방법은 침습적인 방법을 사용하기 어려운 노인이나 내과적 문제가 많은 대상자에게 적합하다.

 

②공기 풍선 확장술 (air ballooning dilatation) 

  하부 식도 괄약근의 풍선 확장술을 1회 또는 2회 정도 시행하면 2/3의 대상자에게 연하곤란이 효과적으로 완화된다. x-선 투시 유도 아래 지금이 3~4cm 되는 풍선을 위-식도 접합부에서 팽창시키고 장기간 사용을 위해 stent를 사용할 수 있다. 합병증으로 천공의 위험은 크지 않으나 만일 발생하면 심각한 문제를 일으킨다. 천공의 징후는 맥박 상승, 흉통, 체온 상승, 피하기종 등이다. 풍선 확장 시 대상자는 통증을 느끼므로 진통제를 투여한다.

 

③식도근 절개술 (Esophagomyotomy) 

내과적 치료로 증상이 완화되지 않을 때 식도근 절개술을 시행할 수 있다. 식도근 절개술은 복부나 흉부를 절개하여 하부 식도근을 종축으로 절개하는 수술로 음식의 통과를 용이하게 하나 역류성 식도염을 유발할 수 있다. 역류성 식도염 때문에 생기는 자극은 식도 협착을 일으킬 수 있다.

 

(5) 간호

 식도 압력과 음식 역류를 줄이기 위해 식사는 소량씩 자주 하며 따뜻한 유동식을 공급한다. 너무 뜨겁거나 찬 음식, 양념을 많이 한 음식, 술, 담배는 피한다. 식사하는 동안 등을 구부리는 등 여러 자세를 취해서 연하가 잘되는 자세를 찾아낸다. 꽉 끼는 옷은 식도를 압박하므로 피한다. 수면을 취할 때는 머리를 높게 해서 음식이 역류하여 기도에 흡입되는 것을 막아야 한다. 연하곤란으로 정상 체중을 유지하기 어려우므로 매일 대상자의 식이를 관찰하여 삼키기 어려운 쉬운 식이를 섭취하도록 한다. 구강 섭취가 계속 어려우면 위루술이나 비위관을 통해 음식을 주입한다. 위 내용물이 역류하면 자극으로 통증이 나타난다. 이때는 제산제를 먹거나 식사 변경, 체위 변경 등을 하면 통증이 없어질 수 있다.