질환 – 위, 십이지장 질환 : 소화성궤양 원인 병태생리 임상증상 치료와 간호

 

 

소화성 궤양(peptic ulcer)

소화성 궤양은 염산(HCl)과 pepsin에 의해 위장, 유문부(pylorus), 십이지장, 식도 등의 점막 벽의 미란(erosion)이 궤양을 형성하는 질환이다. 소화성 궤양은 침범부위에 따라 위궤양, 십이지장궤양, 식도 궤양이라고 한다. 소화성 궤양 중 십이지장궤양(duodenal ulcer)이 위궤양(gastric ulcer)보다 흔하다. 일반적으로 한 곳에 발병하나 때로는 여러 부위에 동시에 궤양을 일으키기도 한다. 만성 위궤양은 유문부 근처 소만부(lesser curvature)에서 흔히 발생한다.

 

	위궤양	십이지장궤양
부위	표재성 : 둥글거나 원추형	침투성
해부학적 위치	위 저부	십이지장 점막 1~2cm
위액 분비	감소	증가
성별	여성	남성, 폐경기 여성에게 증가
호발연령	50~60세	35~45세
집단	사회 경제적 수준이 낮은 집단	정신적 스트레스가 많은 집단
임상 증상	- 식사 1~2시간 후 통증 - 천공성 궤양의 경우 음식 섭취 후 통증 증가 - 제산제는 도움이 안 됨 - 좌측 상복부, 등에 가스가 찬 압박감 또는 타는 듯 한 통증 - 오심, 구토, 체중 감소	식사와 식사 중간 : 한밤중에 통증 상복부 중앙, 등에서 타는 듯한, 갉아내는 듯한, 누르는 듯 한 통증 제산제가 식사 후 통증 감소 경우에 따라 오심, 구토
재발률	높음	높음
합병증	출혈, 천공, 폐색, 난치	출혈, 천공, 폐색

 

 

1) 원인

 궤양의 일차적 원인은 Helicobacter phlori 감염과 비스테로이드성 소염제의 부작용이다. 이 요인들은 위와 십이지장 점막의 방어력을 약화시켜 궤양을 유발한다. 그 외 가족력, 혈액형, 흡연 등이 요인으로 밝혀졌다. 산이 결핍된 경우 소화성 궤양은 거의 나타나지 않는다.

 

(1) Helicobacter pylori 감염

 Helicobacter pylori는 인류에게 가장 흔한 병원균 중 하나로 위에서 서식한다. H. pylori 는 만성 위염과 소화성 궤양을 유발한다. 위축성 위염이나 십이지장궤양 환자의 거의 100%에서 H. pylori 가 발견된다. 그러나 질병으로 발전하는 경우는 극히 드물며, 그 이유는 현재 밝혀지지 않았다.

 

(2) 비스테로이드성 소염제 사용

비스테로이드성 소영제(NSAIDs : nonsteroidal antiinflammatory drugs) 복용과 점막 손상, 위궤양의 발생은 서로 관련이 있다. 프로스타글란딘(prostaglandin)은 정상적 점막의 방어기제 유지에 필수적이다. NSAIDs제의 부작용은 대부분 프로스타글란딘의 합성에 필요한 cyclooxygenase 효소를 억제하여 발생한다.

 

NSAIDs 복용과 관련한 궤양의 위험은 예측하기 쉽지 않다. 대부분의 NSAIDs 복용자는 합병증을 경험하지 않지만 aspirin의 경우 소량만 사용해도 합병증이 생길 수 있다. 궤양 발생의 위험은 50세 이전에는 낮으나 60세 이상에서는 급속히 증가한다. NSAIDs 복용자의 25%에서 궤양이 발생하며 장기간 복용자의 2~4%에서 심각한 합병증이 발생한다. 상부 위장관 출혈의 30% 정도와 궤양으로 인한 사망 중 약 30%는 NSAIDs로 인한 궤양 때문에 발생한다.

 

(3) 다른 요인들

➀ 유전적 소인

 궤양에 관한 다양한 원인이 계속 밝혀지고 있는데, 연구 결과 유전적 소인이 있다고 보고되었다. 또 가족력이 있는 것으로 나타났으나 이는 H. pylori에 대한 노출, 감염과 관련이 있다는 것이 증명 되었다.

 

➁ 혈액형

 십이지장궤양은 혈액형 O형에서 호발한다. 이는 H. pylori가 A형 항원이나 B형 항원이 없는 경우에 위의 상피세포에 보다 잘 부착하기 때문인 것으로 보인다.

 

➂ 흡연

 흡연은 궤양의 빈도, 합병증, 재발, 사망률 등과 강한 상관관계를 보인다. 흡연가는 비 흡연가보다 궤양 발생 빈도가 2배 높고, 흡연의 양과 기간과 관련이 있다. 병리적 용인은 알려지지 않았으나 흡연이 H. pylori의 감염 위험률을 높인다. 지나친 흡연이 궤양 발생의 빈도를 높이지만 금연이 질병회복에 긍정적 영향을 미치는지는 분명하지 않다.

 

➃ 알코올

 알코올은 위점막 표면을 직접적으로 자극하여 급성 위염을 유발할 수 있지만 궤양 유발 가능성은 불분명하다.

 

➄ 식이와 스트레스  

식이와 스트레스는 궤양 발생 요인으로 주목 받았으나 이 이론을 지지할 만한 자료는 없다. 차, 커피, 콜라, 우유, 향신료 등이 모두 산의 분비를 자극한다는 것이 확인 되었으나 궤양 발생과 관계가 있는지는 명백하지 않다. 강도 높은 생리적 스트레스는 급성 출혈성 위염을 일으키는 것으로 밝혀졌다. 궤양은 COPD, 만성 신부전 등의 만성 질환과 연관되어 있으나 정확한 기전은 알려지지 않았다.

 

2) 병태생리

 위궤양은 산의 영향을 받는다. 따라서 염산 결핍 환자는 소화성 궤양이 드물다. 염산이 과다 분비 되더라도 궤양이 반드시 발생하는 것은 아니다. 전형적인 위궤양 환자는 십이지장궤양 환자보다 위산도가 낮다. 펩신의 전구물질인 펩시노겐(pepsinogen)은 pH가 2~3이면 펩신으로 전환한다. 벽세포에서 분비되는 염산은 산도가 0.8이다. 위 내용물과 혼합된 후 펩신의 작용이 가장 잘 되도록 pH 2~3을 유지한다. 위 산도는 음식물, 제산제, 산분비 차단제에 중화되어 3.5 이상으로 증가한다. pH가 3.5이상에서 펩신은 단백질 가수분해를 거의 하지 않는다.

 

정상적으로 위벽은 위 점막 방어 인자가 있어 자가소화 되지 않도록 보호되며 위점막의 표면에는 재생되는 세포가 많아 약 3일마다 새롭게 재생된다. 만일 세포가 재생률을 초과하여 파괴되어도 극단적인 경우를 제외하고는 위 점막을 계속 회복시킨다. 정상적으로 물, 전해질과 물에 녹는 물질은 장벽을 쉽게 통과한다. 그러나 점막 방어 인자는 산과 펩신이 위내부에서 점막층을 통해 조직으로 들어가지 못하게 한다(역확산 back-dffusion 방지). 점막 방어 인자가 파괴되고 산과 펩신이 점막을 통해 조직으로 들어간다.

 

점막 방어 인자는 다양한 물질에 파괴된다. H. pylori는 요소분해효소(enzyme urease)를 생성하여 암모니아가 생성시키는 요소를 분해하여 H. pylori가 파괴되지 않도록 한다. 이 요소 분해 효소는 염증을 일으켜 위 점막이 다른 유독 물질에 쉽게 손상되도록 한다. 궤양 촉진제(아스피린이나 항 염증성 소염제)는 프로스타글란딘 합성을 방해하여 정상적인 점막의 투과성을 증가시킨다. corticosteroid는 점막세포의 재생률을 감소시켜 방어력을 떨어뜨린다. 지용성 세포 독성제는 이 장벽을 통과하여 점막방어인자를 파괴한다.

 

미주신경 반응이 여러 요인에 자극 받으면 염산을 과다분비하고 점막 방어 인자를 변화시킨다. 십이지장 궤양은 높은 산도가 원인이다.

 

3) 임상증상

(1) 통증

 일반적으로 십이지장궤양 대상자는 상복부 중앙이다. 등에서 둔하고 갉아내는 듯 한 통증이나 작열감을 호소한다. 통증은 산의 농도가 증가하여 위나 십이지장에 미란을 일으키고 염산이 노출된 신경 말단 부위를 자극하여 발생한다. 병소가 산과 접촉하여 국소 반사 기전을 자극해 주위의 평활근을 수축시키기 때문이라는 학설도 있다. 보통 음식이나 알칼리를 섭취하면 염산이 중화되므로 통증이 완화된다. 그러나 위가 비거나 알칼리가 소모되면 통증이 재발한다. 위궤양과 십이지장궤양의 증상을 분명히 구분하기는 쉽지 않다. 위궤양은 노인이나 NSAIDs 사용자에게 흔히 발생하며 대부분 증상이 없다. 상복부에 둔한 통증이 있으며, 보통 음식이나 제산제로 통증이 완화되지 않는다.

(2) 오심, 구토

 소화성 궤양의 증상으로 구토가 나타나는데 이는 유문부의 근육경련이나 기계적 폐쇄 때문이다. 기계적 폐쇄는 반흔이나 궤양 주위 점막의 염증으로 심한 부종 때문에 발생한다. 구토는 오심을 동반하거나 동반하지 않을 수도 있다. 보통 심한 통증 후에 나타나고 위 내용물을 토하면 완화한다. 구토 물에는 전날 섭취한 음식 찌꺼기가 포함되어 있다.

(3) 변비와 출혈

 십이지장궤양 대상자는 흔히 식이와 약물 때문에 변비가 생긴다. 또 궤양이 혈관을 침식하면 출혈이 나타난다. 출혈은 잠혈 반응에서부터 심한 출혈까지 있다. 위궤양 대상자의 25% 가량이 출혈을 나타낸다.

 

출혈이 있는 급성 십이지장궤양 대상자의 약 20%는 소화기 증상이 없다가 출혈 후에 증상이 나타난다.

 

4) 진단검사

 내시경 검사로 위장과 십이지장을 직접 시진하여 염증성 변화와 궤양을 확인하고 촬영한다. 또 조직 표본을 채취하여 암세포와 H. pylori 균의 유무를 검사한다. H. pylori에 노출된 경우 혈청 검사에서 특이적 IgG 항체가 나타난다. 신체 검진에서 통증, 상복부 압통, 복부 팽만감을 확인할 수 있다. 장음은 없을 수 있다.

 

5) 내과적 관리

(1) 약물요법

 약물요법의 일차적 목적은 위장을 쉬게 하는 것이다. 즉 위산의 중화(제산제), 위산 분비의 감소(분비 억제제), pepsin과 HCl의 활동 억제로 위점막 보호(점막보호제), 항 위산분비제제, H. pylori에 대한 항생제 요법 등이 있다.

 

➀ 제산제(antiacids) 

제산제는 소화성 궤양 치료의 주요한 약물로 위산을 중화하는 약한 염기다. 제산제는 가장 안전하고 중화 효과가 가장 큰 약물을 선택한다. 비흡수성 제산제를 주로 사용하는데 이들은 위에서 흡수가 안 되므로 혈중 pH를 변화시키지 않고 정상적인 산-염기 평형을 방해하지 않는다.

 

제산제는 마그네슘제, 알루미늄제, 마그네슘과 알루미늄 복합제 등 세 종류로 분류한다. 칼슘을 포함한 제산제는 혈청 가스트린(gastrin)과 산의 분비를 증가시키므로 피한다. Amphogel(aluminum hydroxide)은 산 중화 효과와 더불어 펩신 활동을 감소시키고 프스타글란딘 합성을 촉진하며 궤양 표면을 코팅하는 것으로 알려졌다. 또 위·장관에서 인과 결합하여 인을 배출시킨다. 그러므로 aluminum hydroxide의 장기 복용은 인의 소실과 골다공증을 일으킬 수 있다. aluminum hydroxide는 변비를 유발하기 때문에 magnesium hydroxide와 병용하는 것이 좋다. magnesium hydroxide는 하제 효과가 있다.

 

제산제는 액체형이 효과가 가장 크며 15~30ml를 식후 1~3시간과 취침 전에 투여하는 것이 효과적이다. 식후 1시간에 산의 분비가 가장 많으므로 이때 제산제를 투여하면 약효를 연장시킬 수 있다. 통증이 심할 때는 제산제를 30분 간격으로 자주 투여한다. 제산제는 히스타민 H2 수용체 길항제와 병용하면 효과적이다.

 

➁ 위산분비 억제제

 

 H2 수용체 길항제 : 히스타민에는 2가지의 수용체가 있다.

  -H1 수용체 : 기관지, 코 점막, 심장조직, 혈관 등에 분포되어 있음.

  -H2 수용체 : 위, 자궁, 기관지 근육의 벽세포, T림프구 등에 분포되어 있음.

 

H2 수용체 길항제는 위의 벽세포에서 산을 분비하는 것을 억제한다. H2 수용체 길항제에는 cimetidine, ranitidine, famotidine 등이 있다.

 

- cimetidine : 식사 시와 취침 전에 구강으로 투여한다. 300mg 정제는 5시간 동안 산의 분비를 90% 이상 억제한다. 또 가스트린, 아세틸콜린, 히스타민 등의 인체 분비반응을 억제한다. 부작용은 간 기능장애, 노인의 혼돈, 약물 상호작용 등이 있다.

 

- ranitidine : H2 수용체 길항제로 1일 2회 복용한다. 이 약물은 cimetidine 보다 효과가 크며 부작용도 적다.

 

- famotidine : H2 수용체 길항제로 1일 1회 취침 시 복용한다. 연구결과에 따르면 4~6주에 85%의 대상자가 치유되는 빠른 약효를 보인다. 소량의 유지량으로 재발을 방지한다. famotidine의 흡수는 제산제의 영향을 받지 않으므로 제산제와 동시에 투여할 수 있다.

 

- omeprazole : 위산 생성에 필요한 수소이온, 포타슘, ATPase 효소 작용을 억제한다. 캠슐로 투여하기 때문에 위장에서 서서히 흡수되는 장점이 있으며 취침 시 복용하면 야간의 위산 생성을 억제한다.

 

 항 콜린제(anticholinergics) : 항 콜린제는 산 분비의 주된 자극제인 아세틸콜린을 차단한다. 그러나 치료 용량을 투여할 경우 부작용이 많으므로 지속적이며 심한 야간성 통증 대상자에게 단기간 투여한다. 항 콜린제는 위장운동을 감소시켜 제산제가 위장에 오랫동안 남아 있게 한다. 지속적인 야간성 통증 시 2배 용량의 제산제와 함께 투여한다.

 

부작용으로 구강건조, 심한 갈증, 연하곤란, 홍조, 피부 건조, 빈맥, 빈호흡, 동공 산대, 정서적 흥분 등이 있다. 따라서 녹내장, 빈맥, 부정맥, 유문부 협착증, 궤양성 대장염, 요정체 등이 있는 대상자는 금기이다.

 

 prostaglandin 제：prostaglandin은 위장관계에 풍부하여 위산의 생성을 억제하고 HCO₃-와 점액을 생성하여 위장점막을 보호한다. misoprostol(cytotec)은 NSAIDs 때문에 생긴 궤양을 치료하는데 흔히 사용한다. 부작용으로 유산 가능성이 있으므로 임부에게는 금기다.

 

➂ 점막 보호제

 sucralfate(carafate)는 국소적으로 작용하며 항궤양성 속성이 있다. 즉 위점막 표면을 덮어 자극을 방지해 치유를 촉진하는데 알부민과 섬유소원(fibrinogen) 같은 단백질 성분의 삼출액을 형성하여 궤양부위에 보호막을 제공한다. 이 보호막은 산을 감소시키기 보다는 산에 대항한다. 즉 산을 중화하지 않고 산이 궤양부위로 침투하는 것을 예방하고 prostaglandin의 합성을 증가시켜 궤양 치유에 효과적이다. 부작용으로 변비가 생길 수 있다.

 

Bisthmus는 점막 NaHCO₃와 prostaglandin의 생산을 촉진하여 궤양을 치유한다. 또 H. pylori에 직접적인 항균작용이 있어 전체 대상자의 1/3에서 균을 박멸한다.

 

➃ H. pylori 감염에 대한 항생제 요법

 치료 방법은 omeprazol(prilosec) 같은 강력한 위산 분비 억제제와 amoxillin이나 clarithromycin 같은 항생제를 병용한다. H. pylori 감염을 치료하면 재발률이 10% 이하로 감소한다고 보고되었다.

 

(2) 식이요법

 소화성 궤양 대상자의 식이요법은 HCl의 과다분비와 과잉작용을 피하는 것이 목적이다. 이를 위해 너무 차거나 뜨거운 음식, 술과 담배를 피한다. 카페인을 제거한 것도 HCl 분비를 자극하므로 피하는 것이 좋다. 제산제와 H2 수용체 길항제를 복용하면 소량의 잦은 식사는 필요하지 않고 규칙적인 세끼 식사로 위산을 중화한다. 1일 6회의 소량 식사가 궤양의 통증 완화에 효과적인지에 대해 논란이 있다. 취침 시 간식은 통증을 유발할 수 있으므로 피한다.

 

식이는 대상자에 따라 특정 음식이 통증을 유발하면 피하고 증상을 유발하지 않으면 섭취하는 자유 급식을 권하기도 한다. 우유나 크림은 더 이상 권장식품이 아니다. 실제 우유나 크림이 많이 포함된 음식은 강력한 산분비 자극제이며 장기간 섭취 시 혈청 지질을 증가시켜 죽상경화증을 유발한다.

 

흡연은 췌장에서 십이지장으로 분비되는 중탄산염의 분비를 감소시킨다. 따라서 흡연 시 십이지장의 산도가 높아진다. 또 지속적인 흡연은 궤양의 치유를 지연시킨다.

 

(3) 휴식과 스트레스 감소

신체적, 정신적 스트레스를 줄이는 데는 대상자 자신의 노력과 가족의 협조가 필요하다. 스트레스 감소와 함께 규칙적인 식사, 운동, 휴식 등을 취한다.

 

(4) 치료 기간

치료 시작 후 일주일 내에 증상은 완화되나 재발 방지를 위해 치료 지시를 따라야 한다. 필요시 대상자를 안정시키고 진정제와 정온제를 투여한다. H2 수용체 길항제는 보통 1년 정도 투여한다.

 

첫 주의 제사제 투여 목적은 증상의 재발방지다. 규칙적인 식사도 중요하다. 제산제는 6주~6개월 까지 매 식사 1시간 후와 취침 전에 투여한다. 만일 대상자가 스트레스를 받거나 불규칙한 식사로 증상이 재발하면 증상이 사라질 때까지 제산제 요법을 계속한다. 흡연은 완전히 중단하고 스트레스 해소 방법을 찾는다.

 

치유되지 않는 궤양, 생명을 위협하는 출혈, 천공, 폐색 등이 있는 경우에는 수술을 한다.