질환-위암의 원인 증상 수술 후 간호

 

위암(Stamach cancer, Gastric cancer)

위암은 우리나라에서 가장 흔한 암이다. 유럽에서 위암의 발생 추이는 현저하게 감소하고 있으나 우리나라에서는 아직도 높은 발생률을 보이고 있다. 위암은 40세 이전에는 드물고 나이가 많아지면서 빈도가 급증한다. 대부분의 위암이 위동 부위에서 발견되지만 근위부 종양의 빈도도 증가하는 추세다. 위암은 선암(adenocarcinoma)이 90% 정도 차지하며, 나머지 10%는 림프종(lymphoma)이다.

 

1. 원인

H. pylori 감염은 위암의 발생과 관계가 있다. H. pylori 균이 만든 대사산물이 위장 점막을 만성 염증성 상태로 만든다. 이러한 만성 염증 상태는 세포증식과 활성산소를 증가시켜 암을 발생시킨다.

 

① 염산결핍(Achlorhydria , 염산 분비가 없는 경우)

악성 빈혈, 위 용종, 만성 위축성 위염과 염산 결핍 대상자는 위암 발생률이 2~3배 정도 높다.

 

➁ 절인 음식

위암은 소금을 많이 섭취하는 것뿐만 아니라 소금에 절인 음식, 소금으로 간한 생선과 육류 조리 시 나타나는 질산염(nitrates)의 섭취와 관련이 있다. 오랜 기간 이러한 음식을 섭취하면 위축성 위염, 췌장 장애를 초래할 수 있다.

 

➂ 흡연

비 흡연가보다 흡연가에게 위암이 더 발생한다는 연구결과가 있다.

 

➃ 유전적 요인

유전적 요인이 위장관의 위암 발생에 관여한다. 이러한 유전자는 대개 가족성 미만성 위암, 직장대장암, 특별히 유전성 비용종성 대장암과 관련이 있으며 위, 난도, 담도, 배뇨, 자궁내막 암의 위험요인과도 관련이 있다. 이것은 상염색체 우성 질환이다.

 

➄ 위수술　

위수술 특히 Billroth Ⅱ 수술은 위축성 위염을 일으키기 쉬우며 위로 인한 점막의 변화는 위암 발생 위험이 높다. 점막의 변화를 초래한 Barret 식도 대상자는 위 분문부 선암 발생의 위험이 높다.

 

2. 임상증상

위암은 인접기관으로 퍼지기 전까지 증상이 없다. 주 호소는 불분명하고 지속적인 위의 불편함, 고창(flatulence, 위장 내에 공기가 참), 식욕감퇴, 오심, 체중감소, 피로, 기력감퇴, 빈혈 등이다. 유분부의 종양인 경우 오심, 구토가 특징적인 증상이며, 분문부의 종양인 경우 연하곤란이 주요 증상이다.

 

통증은 흔히 질병 말기까지 나타나지 않으므로 치료가 지연될 수 있다. 치료하지 않으면 악액질(cachexia)이 심해지고, 위 부위에서 덩어리가 만져진다.

 

병기 결정은 TNM 방식으로 분류한다.

조기 위암	진행된 위암
✔ 소화불량 ✔ 초기에 제산제로 완화된 복부 불편감 ✔ 포만감 ✔ 심와부, 등이나 흉골 뒤 통증	✔ 오심, 구토 ✔ 폐색 증상 ✔ 철분 결핍성 빈혈 ✔ 심와부 종양의 촉진 ✔ 쇠약, 피로 ✔ 점진적인 체중감소 ✔ 원거리 전이 증상

 

3. 진단검사

 

위암은 건강력, 신체검진, 내시경 등을 통해 진단한다.

 

초기에는 임상병리검사가 정상 소견을 보이지만, 진행되면 혈액검사, 잠혈검사, 위액검사에서 비정상 소견을 발견할 수 있다. 위 내시경을 통한 생검에 의해서만 확진할 수 있다. 상부 위장 X-선 사진으로 위치를 확인할 수 있으며 CT 촬영과 내시경적 초음파 검사로 종양과 전이를 찾아낼 수 있다.

 

간 효소치와 혈청 아밀라아제가 상승되어 있으면 간과 췌장의 침범을 의미할 수 있다. 대변 검사에서 잠혈 반응이나 출혈을 확인할 수 있다. 종양 표식자인 CEA와 CA 19-9는 종양의 크기와 예후를 나타낸다.

 

4. 치료

위암의 치료 방법은 질병의 단계에 따라 결정된다. 수술, 약물 용법, 방사선 요법을 병행하는 것이 일반적이다.

 

1) 약물요법

fluorouraci, doxorubicin, mitomycin-C, cisplantin, etoposide 등을 단독으로 사용할 때보다 병용할 때 효과가 더 크다. 각 병원에서 사용하는 regimen은 각각 다양하고 최근 여러 임상연구로 차츰 발전하고 있다. 일반적으로 발생하는 항암 부작용으로는 골수 억압, 오심, 구토 등이 있다.

 

 

2) 방사선 요법

방사선요법과 항암요법은 진행된 위암 환자의 생존을 연장시킨다. 위암은 방사선에 민감하지만 복강 내 주위 조직으로 암이 퍼질 경우 사용이 제한된다. 간, 신장, 척추 등이 견딜 수 있는 방사선의 양이 적이 때문이다. 흔한 부작용으로 피부 손상, 피로, 식욕부진, 오심, 구토, 설사 등이 있으며, 치료 시작 1주 후부터 치료 종료 후 한 달 이상 계속된다.

 

 

3) 외과적 치료

 

위암의 가장 좋은 치료법은 수술이다. 위전절제술(total gastrectomy), 부분위절제술부분 위절제술(subtotal gastretomy) 등을 시행한다.

 

초기 단계에서는 복강경 수술과 항암요법 또는 방사선 요법을 병행한다. 복강경 수술 시 통증이 적고, 입원 기간이 짧으며, 수술 후 합병증이 적고, 회복이 빠른 장점이 있다.

 

주위 림프절로 전이가 되어 수술로 치료될 수 있는 시기를 놓친 경우에는 폐쇄, 출혈, 통증을 감소시키기 위해 완화 목적으로 절제하여 삶의 질을 증진시킨다.

 

 

(1) 부분위절제술(subtotal gastretomy)

 

위의 하부를 부분적으로 제거한다. 이 수술 방법은 암뿐 아니라 소화성 궤양을 치료하기 위해 미주신경 절단술과 함께 시행하거나 위염, 종양, 유문부 폐색 시에도 적용한다.

 

(2) 위전절제술(total gastrectomy)

 

암 병변은 위를 완전히 제거하는 위전절제술을 시행한다.

 

전이가 의심될 때에는 주위의 림프절까지 모두 제거하는 근치 위절제술(radical gastrectomy)을 시행한다. 이 때 식도는 십이지장이나 공장과 문합하거나 결장의 일부분이나 공장을 식도와 소장 사이에 연결하여 위장관을 연결한다.

 

 

5. 수술 전, 후 간호

수술 전 간호

➀ 영양을 보충한다. ➁ 호흡운동 방법을 교육한다. - 수술 후 심호흡, 기침방법 사전 설명 ➂ 수술 후 비위관, 금식, 비경구영양공급 등의 처치를 설명한다.

수술 후 간호

➀ 폐 환기를 촉진한다. ∙최소한 2시간마다 체위변경, 심호흡, 기침을 하도록 권장한다. 기침할 때 절개부위에 손을 대어 지지해준다. ∙활동 전에 진통제를 준다. ∙반좌위 또는 좌위를 취하게 한다. ➁ 비위관 배액을 관리한다. ∙비위관 배액을 정확하게 측정한다. ➂ 영양을 증진시킨다. ∙구강으로 처음 물을 줄 때 문합부의 누출 징후(호흡곤란, 통증, 열)를 관찰한다. ∙음식은 잘 견딜 수 있을 때 까지 소량씩 자주 섭취한다. ∙조기 포만감과 역류를 관찰한다. ∙역류가 나타나면 더 천천히 소량을 먹도록 한다. ∙Dumping 증후군의 징후를 보고한다. - 허약, 실신, 심계항진, 발한, 오심, 설사 ∙체중을 측정한다. ➃ 안위를 제공한다. ∙구강으로 섭취할 수 있을 때까지 자주 구강간호를 한다. ∙처음 며칠 동안 적절한 진통제를 준다. 환자 자신이 진통제 복용을 조절하도록 한다. ∙기침하기 전 절개부위를 손이나 수건으로 지지하게 한다. ∙보행을 권장한다. ➄ 대상자 교육을 실시한다. ∙3~6회/일 식사를 할 수 있을 때까지 가능하다면 매 식사량을 점차적으로 증가시킨다. ∙식후 불편감이 나타나면 음식의 양과 식사와 함께 먹는 수분의 양을 감소시키며 더 천천히 먹도록 한다. ∙식사 중이나 식후 스트레스를 피하고, 식사 후 휴식을 계획한다. ∙누울 때 머리 부분을 올린다. ∙이완 운동을 교육한다. ∙규칙적으로 체중을 측정한다. ∙합병증의 징후를 보고한다 : 식후 구토, 복부 충만감, 허약감의 증가, 토혈, 흑색변, 지속적인 설사 등

 

6. 수술 후 합병증

 

초기 합병증에는 출혈, 십이지장 봉합부위(stump)의 누출, 위 정체 등이 있고 후기 합병증에는 금성 이동 증후군(rapid dumping syndrome), 빈혈, 지방 흡수 불량 등이 있다.

 

1)출혈(bleeding)

 

출혈이 문합부 봉합 선상에서 나타나며 자연적으로 멈추거나 멈추지 않을 수 있다. 수술 후 처음 24시간 동안 나타날 수 있고 4~7일 사이에 다시 시작될 수도 있다. 출혈을 확인하기 위해 내시경 검사를 시행할 수 있다. 간호는 상부 위장관 출혈 시와 같다.

 

 

2) 십이지장(duodenal stump leakage)

Billroth Ⅱ 문합술로 십이지장 봉합부위에서 누출이 일어날 수 있다. 흔히 수술 후 4~6일 사이에 나타난다. 대상자는 어깨로 방사되는 심한 상복부 통증과 복부 강직, 고열, 백혈구 증가를 보인다. 담즙이 섞인 배액이 있고 자연적으로 노출부위가 닫히지 않으면 4~6주 이내에 수술을 해야 한다.

 

3) 위(gastric retention)

남은 위 안의 음식 정체는 문합부 부종, 문합부 조직의 내반(inversion), 문합부의 작은 누출 때문에 생길 수 있다. 복부 충만감, 오심, 구토 등을 호소한다. 48시간 동안 비위관 흡인을 재실시하고 음식 섭취는 서서히 회복시킨다. 내시경을 통한 풍선 확장술을 시행할 수 있다. 증상이 좋아지지 않으면 수술이 필요하다.

 

4) 급속 이동 증후군(dumping syndrome)

급속 이동 증후군은 수술 후 몇 주 동안 나타날 수 있는 증상 중 하나다. 초기 급속이동증후군은 혈관운동성 장애로 식사 중 또는 식후 5~30분에 나타나고 증상은 20~60분까지 계속된다. 대상자는 허약, 실신, 심계항진, 발한을 호소한다. 충만감, 불편감, 오심이 자주 나타나고, 설사를 할 수도 있다.

 

증상은 고농도 음식이 위에서 소화되거나 희석되지 않고 공장 내로 직접 빠르게 들어감으로써 일어난다. 공장의 분비액보다 고장성인 유미즙은 혈류에서 공장 내부로 수분을 끌어들여 혈액량을 감소시키고 저혈압을 일으킨다. 이 반응은 설탕 섭취 후 더 높게 나타나는데, 이는 설탕이 삼투 활동이 가장 큰 음식이기 때문이다. 급속한 위 배출과 소장으로의 유미즙 배출은 심한 위 산통 반사(gastrocolie reflux)를 일으키고 설사, 충만감, 불편을 일으킨다.

 

후기 급속 이동 증후군은 현훈(vertigo), 어지럼증(dizziness), 심계항진, 발한, 혼동 등의 증상 조합을 의미하며 식후 90분 ~ 3시간 내에 일어난다. 즉 혈류 내 포도당의 유입으로 혈당이 갑자기 증가하고, 이 자극으로 인슐린이 분비되어 저혈당으로 된다.

 

급속 이동 증후군의 치료는 식사 중 수분 섭취를 제한하고 저탄수화물, 고지방, 고단백식이를 준다. 항 콜린제와 serotonin 길항제가 도움이 된다.

 

5) 체중(weight loss)

 

위 수술 후 위의 저장력이 줄어들어 섭취, 소화, 흡수 기능이 떨어지므로 보통 전체 체중의 5~10%가 감소한다. 하루 6회의 소량 식사로 섭취를 증가시킬 수 있다.

 

6) 빈혈(anemia)

급속한 위 배출로 염산과 음식이 섞이지 못하면 철분이 유리되지 못하고, 흡수하는 데 필요한 시간이 적기 때문에 철분결핍성 빈혈이 발생한다. 또 벽 세포가 비타민 B12 흡수에 필요한 내적 인자를 방출하지 않기 때문에 비타민 B12 부족으로 악성 빈혈이 발생할 수 있다.

 

7) 흡수불량, 십이지장 Loop 증후군(Blind loop syndrome)

산분비 감소, 췌장효소 감소, 상부 위장운동의 증가 등으로 지방의 흡수 불량이 초래된다. Billroth Ⅱ 위절제술 후 폐쇄된 십이지장 내에 음식이 정체되어 세균이 증식한다. 박테리아는 담즙염을 분해해 지방소화를 어렵게 한다.

 

위장 운동이 증가해 위로부터 빠르게 이동할 경우 음식물이 췌장 리파아제, 담즙과 충분히 섞이지 못해 지방이 소화되지 못하고 지방변을 볼 수 있다. 이 때문에 대상자는 지방 설사, 설사가 일어나거나 체중이 감소하고 지용성 비타민 결핍이 나타날 수 있다. 십이지장 loop 내의 세균 수를 줄이기 위해 항생제를 투여하거나 췌장효소를 투여할 수 있다. Billroth Ⅱ를 Billroth Ⅰ 문합술로 바꾸기 위한 수술이 필요할 수 도 있다.

 

 

8) 골연화증(osteomalacia)과 골다공증(osteoporosis)

골연화증과 골다공증이 위장의 부분 또는 전체 위절제술 후에 흔히 나타난다. 골연화증은 위-공장 문합술이나 Billroth Ⅱ문합술 이후에 가장 흔하다. 이러한 뼈의 변화는 칼슘과 비타민 D의 흡수 장애로 나타난다. 위절제술 후 골절의 빈도는 같은 나이에서 대조군의 2배 정도다. 따라서 위절제술 후 특히 여성에게 비타민 D와 칼슘 치료가 필요하다.